Fest, aber abnehmbar?
Oder fest und nicht abnehmbar?
Festsitzend versus herausnehmbar – bei dieser Entscheidung müssen für die implantatprothetische Versorgung des zahnlosen Kiefers viele Faktoren bedacht werden. Hierzu gehören die Patienten-Compliance und etwaige multimorbide Erkrankungen im Alter. Die Autoren beschreiben anhand zweier Patientenfälle ihr favorisiertes Behandlungskonzept und gehen auf Vor- und Nachteile ein.
Dr. Leonhard Koschdon, Dr. Claus Mangelsdorf
Viele Patienten mit herausnehmbarem Zahnersatz wünschen sich eine Verbesserung der Lebensqualität durch einen optimalen Halt ihrer Prothesen. Nach dem Verlust aller Zähne ist dies nur mithilfe einer Pfeilervermehrung durch Implantate möglich. Schon vor vielen Jahren entwickelte Dr. Philippe D. Ledermann ein Konzept mit vier interforaminär inserierten Implantaten, die primär durch einen Steg verblockt und sofort mit der vorhandenen Prothese belastet wurden.
/// Grundlagen zum All-on-4-Konzept
Der Zahnarzt Dr. Paulo Malo entwickelte diese richtungweisende Versorgungsmethode weiter. Mit abgewinkelten (bis zu 45°) und nahe an die Kieferhöhle beziehungsweise an das Foramen mentale gesetzten Implantaten sowie durch eine polygonale Abstützung der Prothese (Statik der Versorgung) erweiterte er das Konzept dergestalt, dass eine Brücke mit Ersatz der ersten Molaren möglich wurde. Später wurde dieses Konzept um fest verschraubte Brücken ergänzt. Vorteil dieser Behandlungsweise ist einerseits die durch eine reduzierte Implantatanzahl geringere finanzielle Belastung des Patienten. Andererseits wird eine stabile Verankerung des Zahnersatzes – auch im atrophischen Kiefer – ermöglicht [3]. Betrachtet man die Entwicklung dieses Konzepts, so wurden Verbesserungen hauptsächlich im Bereich der Implantate vorangetrieben. So haben sich das Implantatdesign – zum Beispiel Platform Switching – und die Implantatoberfläche im Vergleich zur ursprünglich eingesetzten Ledermann-Schraube maßgeblich verändert. Vom Konzept der primären Verblockung der Implantate, sei es durch einen Steg oder eine fest verschraubte Brückenkonstruktion, wurde nicht abgewichen.
/// Verblockt oder unverblockt?
Stellt man sich die Frage, aus welchem Grund ein Patient alle seine Zähne verloren hat, so wird als Ursache meist mangelnde Mundhygiene und damit einhergehende kariöse Zerstörung festgestellt. Zudem werden durch den demografischen Wandel und eine damit verbundene längere Lebenserwartung immer häufiger auftretende Parodontitiden diagnostiziert [4]. Hat jedoch ein relativ vitaler Patient seine Zähne durch mangelndes Interesse oder manuelles Ungeschick in Bezug auf die Mundhygiene verloren, so ist davon auszugehen, dass sich diese Situation auch im fortgeschrittenen Alter nicht verbessert. Mitunter besteht vielmehr die Gefahr, dass sich das Verhalten drastisch verschlechtert. Somit kann angenommen werden, dass die Reinigung eines Steges oder einer fest verschraubten Brücke, die ein hohes Maß an Fingerfertigkeit und Motivation erfordert, nur ungenügend ausgeführt werden wird. Aus diesem Grund sollte bei Implantatversorgungen ebenso wie bei der eigenen Bezahnung ein zukunftsorientiertes hygienefähiges Konzept erstellt werden [5, 6]. Patienten müssen zur Gewährleistung des Langzeiterfolgs in ein engmaschiges RecallVerfahren mit steter Reinigung und Remotivation zur häuslichen Mundhygiene eingebunden werden [7, 8]. Sobald hierbei eine starke Verschlechterung der Situation durch manuelles Ungeschick oder eine eintretende Pflegebedürftigkeit zu beobachten ist, sollten Familienangehörige oder Pflegepersonal über die nötigen täglichen Hygienemaßnahmen zum Erhalt der Versorgung instruiert werden.
Um diese Hygieneanforderungen erfüllen zu können, sollte nur während der Einheilphase eine primäre Verblockung der Implantate erfolgen. Später ist idealerweise auf eine sekundäre Verblockung durch eine teleskopierende Brücke oder eine teleskopierende Totalprothese umzustellen. Die Vorteile einer solchen abnehmbaren Versorgung sind mannigfaltig. So erfordert die Reinigung vom Patienten oder gegebenenfalls dem Pflegepersonal ein vergleichsweise deutlich geringeres Geschick [9, 10, 11]. Außerdem ist das „Putzergebnis“ für alle Beteiligten besser zu beurteilen; die Reinigung kann kontrolliert werden. Ein weiterer Vorteil ist, dass sich eventuelle Korrekturen oder Reparaturen des Zahnersatzes ohne größeren Aufwand und damit verbundenen langen Behandlungssitzungen vornehmen lassen [12]. Der Tragekomfort entspricht bei korrekter Gestaltung und Ausführung dem einer festsitzenden Versorgung. Hart- und Weichgewebsdefizite können durch Gingiva-Kunststoff unkompliziert ausgeglichen werden [12]. Sicherlich muss der Patient die psychologische Einschränkung hinnehmen, dass er seine Zähne zum Putzen herausnehmen muss. Allerdings sollte in einem intensiven Aufklärungsgespräch deutlich auf die Nachhaltigkeit einer solchen Versorgung hingewiesen werden.
/// Erster Patientenfall
Der Patient (56 Jahre) stellte sich erstmals Anfang 2010 in unserer Praxis vor. Sein Allgemeinzustand war unauffällig. Intraoral zeigte sich eine stark fortgeschrittene aktive Parodontitis, die auf eine mangelhafte Mundhygiene zurückgeführt werden konnte. Der Patient war gering bezahnt und mit Interimsprothesen versorgt (Abb. 1). Er äußerte den Wunsch nach „festen Zähnen“.
Während der eingehenden Beratung wurde zusätzlich zur Erläuterung aller Versorgungsmöglichkeiten insbesondere auf die Ursachen des Zahnverlustes hingewiesen. In diesem Zusammenhang wurden die Hygienevorteile einer implantatgetragenen abnehmbaren Versorgung angesprochen und der feste Sitz der abnehmbaren Versorgung betont. Der Patient willigte in den Therapievorschlag ein. Nach der atraumatischen Entfernung der Restzähne wurden zunächst sechs Implantate im Oberkiefer und zwei Monate später vier Implantate im Unterkiefer inseriert (MIS Implants Technologies GmbH). Aufgrund des ausreichenden Knochenangebotes war eine Angulation der Implantate nicht notwendig. Entsprechend des All-on-4-Konzepts erfolgte die primäre Verblockung der Implantate mit einer Sofortversorgung
(Abb. 2). Nach mehreren Kontrollen zur Überwachung des Heilungsverlaufs wurde zirka fünf Monate nach der Insertion die definitive prothetische Versorgung – teleskopierende Brücken im Ober- und Unterkiefer – eingegliedert (Abb. 3).
Die Mundhygiene des Patienten ist durch die gute Reinigbarkeit des Zahnersatzes sehr gut (Abb. 4). Diese Tatsache, verbunden mit dem festen Sitz der Prothesen im Alltag, führte zu einer hohen Zufriedenheit des Patienten (Abb. 5).
/// Zweiter Patientenfall
Die Patientin (89 Jahre) konsultierte Anfang März 2010 unsere Praxis und äußerte Kiefergelenkbeschwerden. Die Ursache fand sich in der stark abgesunkenen vertikalen Kieferrelation. Im Oberkiefer trug die Patienten eine konventionelle Totalprothese. Trotz hypertropher, beweglicher Schleimhaut saß diese einigermaßen stabil und fest im Mund. Der Unterkiefer war mit einer Modellgussprothese zum Ersatz der beidseitigen Freiendsituation und mit verblockten Kronen 43 bis 32 (Lockerungsgrad 2) versorgt (Abb. 6). Die Patientin klagte über häufig auftretende Druckstellen in regio 46/47 und 36/37. Der Zahnersatz im Unterkiefer musste erneuert werden. Als allgemeine Krankheiten gab die Patientin Folgendes an: Bluthochdruck, Grüner Star, Schilddrüse mit Magenerkrankung und Einnahme von Aspirin als Blutverdünner.
Nach ausführlicher Beratung und Konsultation des Hausarztes erfolgte im Unterkiefer die Implantation nach dem All-on-4-Konzept (MIS Implants Technologies GmbH) (Abb. 7). Die vier Implantate wurden primär verblockt und mit einer verschraubten Sofortprothese belastet. Der Heilungsverlauf war komplikationslos. Einzig die Hygienefähigkeit der verschraubten Versorgung bereitete der Patientin durch Essensreste und das komplizierte Handling große Probleme. Aufgrund ihres hohen Hygienebewusstseins stimmte sie sofort dem Vorschlag zu, als definitive Versorgung eine abnehmbare teleskopierende Deckprothese anzufertigen (Abb. 8 und 9). Zirka vier Monate nach der Implantatinsertion wurde die Prothese eingegliedert.
Der Zustand nach fünf Jahren ist stabil (Abb. 10). Es erfolgen regelmäßig Kontrollen. Da die Patientin zwischenzeitlich aufgrund fortschreitender Demenz in einem Altersheim wohnt, übernimmt das Pflegepersonal die tägliche Mund- und Zahnersatzhygiene.
/// FAZIT
Bei einer implantatprothetischen Versorgung des zahnlosen Kiefers ist die Patienten-Compliance ebenso zu bedenken wie die unter Umständen zu erwartenden, altersbedingten multimorbiden Beschwerden. Jeder (implantatgetragene) Zahnersatz sollte eine perfekte Reinigung zulassen – vom Patienten selbst und gegebenenfalls vom Pflegepersonal. Erfahrungsgemäß lassen sich die anspruchsvollen Hygienemaßnahmen eines festsitzenden Zahnersatzes häufig nicht erfüllen. Hingegen kann ein abnehmbarer Zahnersatz gut und effektiv gereinigt werden, was der Patientenzufriedenheit und dem Langzeiterfolg zuträglich ist.
– AUTOREN
Dr. Leonhard Koschdon
Robert-Koch-Straße 5
63263 Neu-Isenburg
Internet: www.koschdon.de
Dr. Claus Mangelsdorf
Reifenberger Straße 6
65719 Hofheim
Internet: www.zahnaerzte-tagesklinik.de
– KONTAKT
MIS Implants Technologies
Simeonscarré 2
32423 Minden
Telefon: 0571/ 97 27 62-0
Telefax: 0571/97 27 62-62
E-Mail: service@mis-implants.de
Internet: www.mis-implants.de